发热是人生病最普遍的病理生理现象,可以说十病八发热,低热一般不会引起身体很严重的不适,反而可以提高免疫细胞的工作效率,清除病原体,但过高的发热,可能伤害身体的各个脏器,脑子烧坏了并不是一句玩笑话,长期高热的确可能损伤脑实质甚至引起脑功能下降。这时候需要退热治疗,很多时候退热药吃了以后很快就能退热,但为什么有时候退热药效果不是很好呢,事实上服用退热药是有讲究的,吃的不是时机,退热效果会大打折扣,下面介绍一下发热及退热药的服药时机。发热反应分三个阶段,热度并不是一下子达到顶峰的发热时,体温从正常升到37.3度以上是有一个过程的,并不是一蹴而就,身体会发生一系列的变化来发热升高体温,按照热度和身体的变化,发热主要分为三个阶段,在不同的阶段吃退热药效果不一样。1.体温上升期:此阶段脑子里的体温中枢由于受到刺激,设置了一个发热体温并传至全身相应的器官,发生如下反应,如皮肤血管收缩减少散热,皮肤温度下降会刺激神经让人感觉寒冷,盖上被子也能缓解,汗毛竖起导致全身起鸡皮疙瘩,同时体温中枢指令全身特别是上半身肌肉不规则抽搐性运动,形成寒战,肌肉消耗大量的能量物质没有转化成动能而直接转化成了热能,体温上升的动力来源于此。疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象是此期特点。2.高热维持期:体温经过肌肉抽搐的加热,逐渐升高,并达到了体温调节中枢的目标体温,甚至略微超过,此时上述各种反应背后的指令逐渐停止,寒战消失;皮肤血管由收缩转为舒张,使皮肤发红并有灼热感;呼吸加快变深;开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。此期疲乏感略缓解,肌肉酸痛但不再加重,皮肤大部分表现为发红干热,畏寒及寒战停止。3.体温下降期:此时由于体内刺激体温中枢的致热因素消除,体温中枢的目标体温下降,体温高于目标体温,身体倾向于散热,身体表皮血管扩张,血流加速,汗腺加紧分泌汗液并蒸发带走热量,疲乏感进一步缓解,患者觉得燥热,主动要求尽量减少阻挡散热的衣服等,此期出汗较多为比较明显的特征。退热药服用要看准时机从上面的发热阶段来看,体温上升期由于体温中枢目标体温已经上升,服用退热药并无抑制该目标体温作用,因此服用退热药物并无太大帮,并且适当的体温上升有利于清除体内的微生物及其产生的致热源,加快病情好转,过早过快的退热并不是太合适,退热药最好在高热维持期的早期使用,也就是疲乏感、肌肉酸痛感以及寒战,畏寒等反应不再加重,表皮温度有所回升特别是手心脚心逐渐发热的时候服用比较合适,如果能配合温水浴等物理降温方法,效果更佳。退热药使用注意事项1.体温降到38.5度特别是38度以下不要过分的追求体温回复正常而加服退热药,如果没有严重的不适感,并且体温没有再次上升的趋势,适当的发热有利于病原体清除,此时需要根据原因对因治疗,比如有明显的细菌感染需要加用抗生素。2.白细胞降低的患者尽量不要服用退热药,市面上专门用来退热的药物基本上都有杀害白细胞的作用,且经常同时服用的一些药物如头孢类抗生素也有杀灭白细胞作用。3.儿童发热体温上升和下降速度都比较快,要密切注意监测,如果体温超过39.5度需要防止惊厥抽搐,口服退热药无效的情况下,需要配合物理降温,如温水浴,酒精温水擦浴,酒精用温水兑成50%左右的浓度对关节,腹股沟,腋窝,腘窝部位擦浴,这些部位有大血管通行,酒精擦浴可以带走较多热量,切忌擦浴前心后背。4.尽量不要使用糖皮质激素退热,俗称激素的糖皮质激素包括地塞米松,甲强龙,强的松可以直接抑制体温中枢,压制发热的效果非常明显,但使用后可能抑制免疫,甚至会加重某些感染性疾病的病情,只有在办法用尽,高热仍不能退去的情况下,为了保护中枢神经系统及重要脏器功能,短期内使用。发热本身是一种人体长期进化获得的保护机制,一般对人体是有益的,而剧烈的高热一般发生在体温中枢还没有发育成熟的婴幼儿及病情严重导致体温中枢功能丧失的情况下,这时候对身体容易造成伤害,口服退热药要讲究时机,不可以盲目使用及加量使用,可能效果不好,甚至对身体造成伤害。
最近全国大部分地区普遍受到热浪袭击,中暑的情况越来越多,前两天还有一位网友在医疗软件里咨询我,他父亲因为中暑抢救不及时而全身多脏器功能衰竭,在医院里只能用呼吸机维持生命,这种情况下病情回转的可能性已经很小了。因此,中暑抢救是否正确,是不是及时非常重要。 中暑的症状 及时发现中暑是诊治中暑的第一步,一般中暑需要有先决条件,都要有高温环境的工作史,环境温度越高中暑的可能性越大,另外空气湿度大、太阳直射等环境因素可能加重中暑程度。中暑的初期一般以口感,心中烦恶,心跳快,皮肤干燥无有效汗液分泌等特征为主,进一步发展会出现头晕,头痛,恶心,呕吐,脸色潮红或者苍白发灰,疲乏,有些会发生大腿和小腿后侧肌肉痉挛疼痛,注意力不集中,动作不协调,无法完成工作等,重度中暑则会出现抽搐、昏迷,全身皮肤滚热,甚至出现大小便事情情况,诊治最好从轻度中暑开始,如发展成中重度则可能导致全身脏器受损甚至脏器功能衰竭,难以抢救,甚至死亡。 中暑的抢救 中暑抢救的首要措施是迅速的让患者体温降下来,去除一切妨碍体温散发的环境因素,快速的将患者转移到阴凉处,脱去患者大部分衣物,必要时予以温水或者酒精擦浴,尽量保持卧位,下肢太高30度,如患者清醒,应予以补充水分和盐分纠正患者严重脱水造成的血液循环衰竭,予以患者人丹、藿香正气水等解暑祛毒。如果超过30分钟,患者症状仍不缓解,需要紧急送往医院就诊。 在医院,如果患者体温持续保持高位,可以用一些较为激进的退热措施,如4度盐水灌肠,也可以用4度葡萄糖静脉滴注降低血液乃至身体温度,同时可以补充缺失的水分及能量,通常这些措施可以降低体温。如果已经合并有重要脏器如脑中枢、心肺肝肾功能异常乃至衰竭,需要进行相应处理,如气管插管呼吸机维持呼吸,血液透析排出体内有毒物质,维持身体基本环境平衡。 中暑抢救的几点注意 1、不可以将中暑患者从高温环境突然放入冰水中降温, 2、服用藿香正气水后不能随意加服抗生素,特别是头孢类抗生素, 3、尽量判断清楚患者的神志状态,如昏迷不可随意灌服水以及中药,以免误入气道, 4、不可以盲目抢救,自己采取措施后仍无好转,需及时送医, 5、不可以过量使用中成药,如藿香正气水,正常一次半支到一只,一天两次。 中暑一般可以及时发现及时处理后很快好转,休息后身体可以完全恢复,严重的中暑,如发现不及时,后果可能不堪设想,常可导致多脏器功能受损,严重时可能导致衰竭而死亡,因此中暑抢救刻不容缓,如自行处理后不能缓解,最好及时送医院诊治。
因为目前尚无治疗感冒的特效手段,加上它有自愈趋向,所以,感冒治疗的目的是:对症处理,减轻症状,缩短病程,促进早日康复。一、感冒的治疗方法:主要包括非药物治疗和药物治疗两方面1. 非药物治疗:为了发挥自身的抵抗力,应在家中多加休息,保持安静,保证充分的睡眠,防止体力消耗。营养与水分补给也不可少。患感冒时,食欲和消化吸收能力降低,所以应吃些米粥或汤等温和易消化、水分多的食物。为补充因出汗所失去的电解质,可以饮用运动饮料来补充水分。室内的温度和湿度也要特别注意。温度和湿度低,感冒病毒容易活跃。而且,冷空气会刺激鼻腔和咽喉黏膜,导致炎症。可配合使用暖器与加湿器,保持适当的室温与湿度。如果没有发烧,一般来说可以洗澡。但为了避免过度消耗体力,不能长时间洗澡,而且要注意洗澡后不要着凉。发烧时要避免洗澡。外出时,尽量避开人群拥挤的地方,早点回家休息,确保充分的睡眠。为了防止继发细菌感染,回家后彻底漱口和洗手也非常重要。吸烟会刺激咽喉的黏膜,所以感冒期间必须禁烟。据临床经验,上述措施可明显缩短病程,防止病情迁延,利于早日康复。 2.药物治疗:药物治疗主要以对症治疗为主,包括以下几类:(1)退热药:在感冒后不要急于使用退热药。发热是人体正常的防御性反应,可帮助机体更快地杀死入侵的病菌。因此感冒患者的体温若没有超过39℃,不必急于使用退热药或采取其他退热措施。在体温超过39℃时,应在医生的指导下进行退热。在退热时应首选物理降温的方法,如进行冷敷和酒精擦浴等。若采用物理降温的方法未能使体温下降,可联合使用退热药来降温。(2)感冒药:目前市场上的感冒药一般均为复合制剂,由以下几类药物组成。①解热镇痛药,如对乙酰氨基酚和乙酰水杨酸,通过减少前列腺素合成起退热、止痛作用。②缩血管药物,如盐酸伪麻黄碱,收缩鼻粘膜血管,缓解鼻塞症状。③镇咳祛痰药,如右美沙芬,抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用。④抗组胺药,如氯苯那敏和苯海拉明等,对抗组胺,减轻微血管扩张和降低毛细血管通透性,缓解流涕、流泪、打喷嚏、咽部发痒等症状。⑤抗病毒药,如金刚烷胺起抗病毒作用。(3)抗病毒药物大多数感冒都是由病毒感染导致的,抗生素对病毒无效。因此感冒患者在发病的早期不必使用抗生素,而应使用抗病毒药进行治疗。常用的抗病毒药有以下几种:① 利巴韦林气雾剂:又叫信韦林,具有以下优点:能对抗多种病毒;可直达病灶部位,将此药喷入鼻腔和咽喉以后,该药的有效成分可直达病灶,从而可迅速阻止病灶部位的病毒复制;不良反应少,感冒患者在使用此药时,吸入的药量很小,从而可避免因大剂量静脉滴注或口服药物所导致的各种不良反应;而且携带和使用均很方便。②金刚烷胺:每次100 毫克,每日2 次,常见副作用有精神不集中,出现幻觉、失眠、厌食及吞咽困难等,停药后上述症状便可消失。③病毒唑:每次100~200 毫克,每日3 次,对呼吸道合胞病毒、流感病毒有效,但在动物实验中有致胎儿畸形作用,故孕妇禁用。④中成药:在我国,中药预防感冒有相当长的历史和显著疗效,与化学药相比,有明显的优势。如射干、金银花、连翘、黄芪、贯众、茵陈、柴胡、蒲公英、板蓝根、大青叶等多种中药,经现代药理研究证实都具有抗病毒作用,且中药抗病毒不是只针对某几种病毒,而是有着广谱的抑杀作用,通俗表达为“通杀”。但中医治感冒强调辨证论治,分清寒热虚实,选择相应的药物,并非简单选用抗病毒中药。冬季及初春多为风寒感冒,此类感冒应选择性偏温,发汗力强的性温解表药,如:感冒清热颗粒、感冒软胶囊、正柴胡饮颗粒等。春季及初夏多为风热感冒,此类感冒应选择药性偏寒凉,善透表散热的辛凉解表药,如银翘解毒丸、羚羊感冒片、双黄连口服液、银黄口服液等。盛夏季节及梅雨季节多夹暑湿,此类感冒应选择药性偏温,既能发表散寒,又能化湿和中解暑的祛湿解表类药,如暑热感冒颗粒、藿香正气软胶囊、保济丸等。此外,夏季因久处空调室内或贪凉冷饮,用药应参考风寒感冒类。秋季多兼燥邪,此类感冒应选择兼有宣肺或润燥之功效的药物,如桑菊感冒片、川贝枇杷露等。(4)慎用抗生素许多孩子一得了感冒,家长就急切地要求医生给孩子吊盐水,用抗生素,而且“越高级越好”,个别医生也认为“用总比不用保险”。实际上,抗生素对于病毒性感冒并无作用,大量的医学研究结果也表明:应用抗生素既不能缩短病程,也不能防止细菌性并发症的产生。而过多地或不必要地使用抗生素,还容易对人体产生一些毒副作用。只有明确有细菌感染,如出现扁桃体炎、流黄脓鼻涕、血常规中白细胞总数及中性分类增高等现象时,或是出现了支气管炎或肺炎等并发症,才考虑使用抗生素,且应在医生的指导下,选择合适的抗生素。二、警惕并发症的发生一般的感冒7~10天就能痊愈,因而生活中有许多人,即使发现自己有感冒症状,也认为是小事一桩,不管不顾。如果仅仅是感冒,倒也没什么大碍,怕就怕感冒并发其他疾病,如心肌炎、肺炎、支气管炎、鼻窦炎、中耳炎等。这些疾病对人体的危害极大,有些甚至威胁生命。尤其是小孩,本身抵抗力就差,更容易出现感冒并发症。1. 气管炎与支气管炎:气管与支气管属于下呼吸道,与鼻、咽、喉是相通的。因此,引起感冒的病原微生物都可直接蔓延至气管、支气管,引起气管炎与支气管炎。这时患者会出现明显的咳嗽与咳痰。一般先为干咳,或咳少量黏液性痰,以后转为黏液脓性痰,痰量也增多。若咳嗽加剧,偶尔因小血管破裂,可见痰中带血。全身症状一般不重,但伴有发热,常在38℃左右。2. 肺炎:感冒并发肺炎也不少见。表现为高烧不退,咳嗽加剧,呼吸急促,剧烈胸痛。同时还常伴有其他一些症状,如寒战、结膜充血、关节疼痛等。3. 中耳炎:表现为高烧不退、耳朵痛,甚至耳鸣、听力下降等症状。感冒时鼻腔黏膜发炎波及耳咽管,使该管发炎肿胀,空气无法进入中耳腔。里面的空气逐渐被吸收形成负压,导致血管渗出液体。鼻塞时,过分用力擤鼻涕,也可能把细菌迫入耳道。4. 鼻窦炎:如果面部或眼部周围疼痛,或鼻塞、流脓涕,伴头痛、发热、精神不振等症状,都提醒你可能得了急性鼻窦炎。如果不及时治疗则会转为慢性鼻窦炎,甚至会引起脑炎或脑脓肿。5. 肾小球肾炎:一般在呼吸道感染或皮肤化脓感染后发生,多与溶血性链球菌感染有关。如果发现尿色犹如洗肉水,眼睑、下肢水肿,或者同时出现头痛、恶心、呕吐、疲乏无力、食欲减退等全身症状,可得当心,多半是患上了肾小球肾炎。如出现以上症状,必须尽快到正规医院就诊,先治疗急性症状,再采取具体治疗手段。否则若病情未能彻底控制,容易演变为慢性肾炎。6. 心肌炎:有些病毒感染可以引发心肌炎,最常见的是柯萨奇病毒。这类病毒感染一开始往往呈现出感冒症状,然后可能会侵害心肌,引发心肌炎。轻者可无自觉症状,只有在医生进行心脏听诊或化验检查时才发现有异常。有的患者表现为头晕、疲倦、食欲不振、胸闷气促或心前区疼痛等症状。随着病情的发展,可出现恶心呕吐、心动过速、心律不齐等症状。病情可以在数小时内急剧变化,引发心力衰竭、休克或晕厥。如不及时抢救,可危及生命。三、注意伴发症的治疗有高血压、心脏病、甲亢、青光眼、糖尿病、前列腺肥大者,慎用含有伪麻黄碱成份的制剂。溃疡病人不宜使用含有阿斯匹林、双氯芬酸等成份的制剂,以免引起或加重出血。哮喘患者慎用含阿斯匹林的制剂以免诱发哮喘,痰多患者慎用含可待因,右美沙芬等止咳药的制剂,如联邦止咳露、泰诺感冒片、白加黑、日夜百服宁等以免抑制咳痰。感冒药的选择还应根据伴随用药的情况,正使用双香豆素类抗凝药物如华法令的患者避免使用含乙酰水杨酸的感冒药,因为乙酰水杨酸能从血浆蛋白置换双香豆素增加抗凝药物的血浓度,抑制血小板聚集,延长出血时间,增加出血倾向;氨茶碱及碱性药物则能降低乙酰水杨酸疗效。使用镇静催眠药物的患者若使用含抗组胺药的感冒药可加强中枢抑制作用,镇静药物需减量。前列腺肥大者使用含有伪麻黄碱的复合制剂易导致尿潴留。使用单胺氧化酶抑制剂如硫酸苯乙肼应避免使用含右美沙芬的感冒药,因为二者合用有高热和致死的报道。对药品某一成份过敏的患者,应禁用含该成份的药品。关于使用复方抗感冒药给予以下几点建议:只选择1种,以免重复用药;特殊人群,特殊用药;用药3~7d后症状若不缓解,建议患者去医院诊治。总之,不仅要了解患者自身的特点、体现的症状,而且还要认识和掌握目前各类对症治疗药物的成分,从而有效地针对不同病症,采用不同的用药方案。四、剂型的选择 小儿最好使用依从性较好、起效较快、易分开服用的滴剂、糖浆剂、溶液剂、合剂、冲剂等。如泰诺林等。成人往往选用携带方便的胶囊、片剂等。在服胶囊、片剂时,注意应以较多水服下,以免药品黏附在食道造成哽咽、恶心等不适。部分特殊工艺制剂,如缓释片、控释片应整片吞下,不宜掰开服用,致影响药效。五、应掌握正确的用药方法感冒患者无论使用何种药物进行治疗,都要掌握以下的用药方法:①用药的剂量不宜过大,疗程不宜过久。②最好采取局部用药的方法,吸入气雾剂是治疗呼吸道感染最好的药物疗法。③在用药期间要多饮水,以便使机体更快地吸收和排泄药物,从而减少药物的不良反应。不能把退热药和碱性药,如小苏打、氨茶碱等一起使用,以免降低退热的效果。⑤在感冒的早期可使用利巴韦林气雾剂,以预防病毒感染。六、如何评价疗效感冒药物的治疗用于缓解症状,主要观察症状缓解情况,如头痛、发热、全身酸痛、鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛、咳嗽的缓解情况。七、感冒药物的不良反应服用感冒药可发生许多不良反应,尤其是合并各种基础疾病的患者更易发生,患者购药时要仔细阅读药物说明,选择合适的药物以免引起严重的不良反应。主要的不良反应如下:过敏反应:皮疹、血管神经性水肿和过敏性哮喘。如阿斯匹林。消化道反应:腹痛、恶心、呕吐、纳差甚至黄疸及消化道出血。主要为解热镇痛类药物所致。心血系统反应:血压升高、胸闷、心悸、诱发心绞痛。主要为缩血管药物所致。如盐酸伪麻黄碱。精神、神经系统反应:困倦、嗜睡、诱发癫痫发作。主要为抗组胺药物所致。如氯苯那敏、苯海拉明。血液系统反应:粒细胞减少、出血倾向。主要为解热镇痛药物所致。如阿司匹林、对乙酰氨基酚等。泌尿系统反应:血尿。如双氯芬酸所致。八、什么情况应及时就医感冒是一种自限性疾病,一般一周左右便能痊愈。如经抗感冒治疗,症状并未缓解,或出现其它症状,或一周以上症状持续,应及时就医。常有以下情况:(1)误诊:疾病初期类似感冒如百日咳、流脑、化脓性扁桃体炎等。(2)危险人群感冒:如风心易导致风湿活动,慢支易导致下呼吸道感染并发呼衰。(3)感冒的并发症:如副鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、肺炎等。
一、感染性淋巴结肿大(一)非特异性淋巴结炎由局部组织的急慢性感染引起的相应引流区域的淋巴结肿大称非特异性淋巴结炎一般急性炎症时肿大的淋巴结,有疼痛及压痛表面光滑呈严格的局限性,有时可见淋巴管炎所致的“红线”自原发病灶走向局部肿大的淋巴结,局部皮肤可有红肿热痛的炎症表现往往伴有发热及白细胞增高,经治疗后淋巴结常可缩小。慢性非特异性淋巴结炎常为相应区域的慢性炎症的结果,肿大的淋巴结硬度中等常无局部红肿热痛的急性炎症表现.急性非特异性淋巴结炎的特点是局部感染和相应区域的淋巴结肿大并存,如面部五官或头颅的急性感染常引起颈部颌下耳后枕后等处的淋巴结肿大;躯干上部乳腺胸壁的急性感染引起腋窝淋巴结肿大;下肢及会阴部感染引起腹股沟淋巴结肿大慢性非特异性淋巴结炎最常见的部位是颌下淋巴结多见于过去有鼻咽喉或口腔感染者其次是腹股沟淋巴结由下肢及生殖器官的慢性炎症所致。(二)特异性感染性淋巴结肿大1、淋巴结结核分为原发性和继发性两种。无其他原发结核病灶可寻者为原发性淋巴结结核。在胸肺腹或生殖器等病灶之后出现者为继发性淋巴结结核淋巴结结核。最好发部位是颈淋巴结群结核杆菌大多经扁桃体龋齿侵入形成原发性淋巴结结核,少数继发于肺或支气管结核颈部一侧或双侧多个淋巴结肿大大小不等,初期肿硬无痛进一步发展淋巴结与皮肤及淋巴结之间相互粘连融合成团形成不易移动的团块,晚期干酪样坏死液化形成寒性脓肿进而破溃,慢性溃疡瘦管形成愈合后留有瘢痕,较严重病例可有全身结核毒性症状如低热盗汗消瘦等。2、丝虫性淋巴管炎和淋巴结炎斑氏丝虫和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管炎和淋巴结炎临床症状根据病变部位而异最常见于腹股沟淋巴结若并发下肢淋巴管回流受阻可引起下肢橡皮肿诊断依靠居住流行区局部症状嗜酸性粒细胞增多夜间检查外周血找到微丝蚴。3、性病性淋巴结肿大(1)软下疳:乃杜克(Ducrey)嗜血杆菌(软性下疳链杆菌)引起的生殖器疼痛性溃疡表面覆盖绿色坏死渗出物一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大明显疼痛及压痛易化脓破溃溃疡基底脓涂片或发炎淋巴结穿刺脓液涂片中可找到大量软性下疳链杆菌。(2)性病性淋巴肉芽肿:由沙眼衣原体L1L2和L3血清型所致主要病变在淋巴组织起初在外生殖器肛门直肠等处可出现无痛小丘疹或溃疡数日后即愈此后腹股沟淋巴结肿大疼痛破溃可出现多发瘘管女性的淋巴结病变多在直肠周围后期淋巴结纤维化鉴别主要赖于病史病理及病原学检查。(3)腹股沟肉芽肿:是肉芽肿杜诺凡(Dono-vania)杆菌引起的生殖器及附近部位的无痛性肉芽肿性溃疡鉴别主要靠组织涂片找到(Dono-vania)小体。(4)梅毒性淋巴结肿大:感染梅毒3周左右在外生殖器出现硬性下疳之后1周左右常出现对称性腹股沟淋巴结肿大质硬不红不痛不融合不粘连诊断主要靠病史下疮史皮疹及血清学检查等。(5)艾滋病(AlDS)性淋巴结肿大:易出现致命性条件感染如卡氏肺梅子虫肺炎病程中可并发肿瘤如Kaposi肉瘤有些人发展为慢性淋巴结综合征表现为全身淋巴结肿大以腹股沟淋巴结肿大最为明显诊断主要靠病史及血清学检查。4蛇毒性淋巴结炎被毒蛇咬伤除出现局部症状外往往还引起相应部位的淋巴管及淋巴结发炎诊断主要靠病史。(三)全身性感染引起的淋巴结肿大很多全身感染性疾病都可致淋巴结肿大范围一般较广疼痛或压痛可不明显常伴有发热肝脾肿大等常见的有如下几种1、传染性单核细胞增多症由EB病毒引起多见于青少年病程呈自限性一般1~2周主要表现为不规则发热咽峡炎淋巴结肝脾肿大血中淋巴细胞增多并有异常淋巴细胞出现血清嗜异性凝集试验阳性。2、风疹风疹病毒引起的常见呼吸道传染病多见于小儿淋巴结肿大与皮疹同时出现具有诊断意义发热1~2后皮疹迅速布满躯干及四肢手掌及足底常无疹淋巴结肿大最常见于耳后枕骨下颈后部为其特征皮疹一般持续3 d后消退肿大的淋巴结常需数周后才能完全恢复。3、麻疹多见于小儿起初有发热及上呼道卡他症状麻疹部膜斑(Koplik spots)为本病早期特征发热3~5d出疹手心足底亦有疹出疹时全身淋巴结肝牌可肿大。4、猫抓病主要通过猫的抓咬所致的急性传染病以往认为是一种病毒目前更倾向于为一种细小多形性革兰阴性杆菌所致被抓处皮肤可见疱疹脓瘤结痂或小溃疡形成可有数周的微热抓伤后1-2周相应引流区域淋巴结肿大有压痛有的淋巴结可化脓特异性抗原皮内试验阳性脓液细菌培养阴性饱和银染色找到多形性革兰阴性小杆菌。5、恙虫病为恙虫病立克次体感染传播媒介恙螨幼虫叮咬处出现丘疹成水疮后破裂中央坏死结褐色痂称焦痴焦痂附近淋巴结肿大压痛不化脓全身浅表淋巴结轻度肿大皮疹常于第5~7d出现斑疹或斑丘疹胸背腹部较多部分病例可有肝脾肿大自然病程3周左右外斐反应Oxk株阳性可确诊。6、布氏杆菌病有长期发热多呈弛张热部分呈波浪型最具特殊性多个关节酸痛睾丸炎出汗多有病牛羊接触史血清凝集试验有助于诊断。7、腺鼠疫淋巴结肿大为流行时最先出现的病变腹股沟淋巴结最先累及依次为腋下颈部淋巴结常有较重的全身症状淋巴结肿痛可软化化脓破溃脓液中找到鼠疫杆菌可确诊。8、猩红热淋巴结肿大多在颈部及颌下全身皮肤呈猩红色斑疹并在消退后脱屑有草莓舌咽峡炎咽拭培养常有乙型A组链球菌生长9、钩端螺旋体病常有脚肠肌疼痛及压痛咯血黄疽局部淋巴结肿大占20%全身淋巴结肿大15%最常见为腹股沟淋巴结其次为腋窝淋巴结钩端螺旋体凝集溶解试验超过1:400效价为阳性有较高特异性和灵敏性10、鼠咬热由鼠类咬伤所至的急性传染病病原为小螺菌所至者出现高热局部硬结性溃疡局部淋巴结肿大有压痛皮疹等11、弓形虫病称弓形体病为人兽共患疾病弓形虫为孢子纲球虫目原虫其终宿主为猫及猫科动物鸟类哺乳类动物及人为中间宿主人的感染与吞食未煮熟的肉类或饮用污染卵囊的水有关病情轻重不一局限性者以淋巴结炎为最多见常累及颈及腋下淋巴结大小不一无压痛常伴低热等全身症状确诊有赖于病原及免疫学检查12、兔热病是土拉杆菌所致的急性传染病主要表现发热皮肤溃疡局部淋巴结肿一大呼吸道症状眼结膜充血等有野兔接触史或昆虫叮咬史确诊有待于细菌分离和阳性免疫反应13、黑热病患者有高热肝脾淋巴结肿大贫血白细胞减少骨髓中可找到利什曼小体二、肿瘤性肿大1、白血病白血病常有淋巴结肿大,但其肿大的程度对各型白血病并无鉴别意义。一般说来急性或慢性淋巴细胞性白血病时,淋巴结肿大较明显。急性非淋巴细胞白血病和慢性粒细胞性白血病也可有淋巴结肿大。但其部位数目均不如淋巴细胞白血病那样广泛和明显,根据血和骨髓中细胞类型及原始细胞的特征和细胞化学染色等,可资鉴别慢性粒细胞性白血病以巨脾和白细胞总数明显升高为特征。外周血中大多为幼稚和成熟中性粒细胞可与慢性淋巴细胞性白血病鉴别,后者淋巴结可肿大并粘连成团块,此时质硬但无压痛,肝脾肿大也常很明显血象及骨髓象检查可资鉴别。2、恶性淋巴瘤分为Hodgkin病及非Hodgkin淋巴瘤两类。二者均以慢性进行性无痛性淋巴结肿大为特征,于颈部锁骨上窝或腋下者易早期发现;于胸部腹部者在未出现压迫症状之前不易早期发现。肿大的淋巴结早期较软能活动无压痛增大迅速时则质较硬可有轻压痛有时肿大的淋巴结可暂时自行缩小易误诊为淋巴结炎晚期除广泛的淋巴结肿大外还有肝硬肿大及全身毒性症状诊断主要靠淋巴结针吸活检或淋巴结活检表现为正常淋巴结构被破坏Hodgkin病表现为细胞多形性及特征性Reed-sternberg(R-S)细胞(镜影细胞);非Hodgkin淋巴瘤表现为单一形态的瘤细胞或淋巴组织细胞无R-S细胞疾病晚期淋巴瘤可侵犯骨髓此时和淋巴细胞性白血病很难鉴别。3、浆细胞瘤(1)多发性骨髓瘤:为浆细胞异常增殖的恶性肿瘤多见于40岁以上中老年临床主要表现为骨痛病理性骨折贫顺免疫球蛋白异常诊断主要为三个方面:①骨骼有溶骨性损害;②骨髓中异常浆细胞(骨髓瘤细胞)浸润大于10%;③血或尿中出现大量M蛋白多发性骨髓瘤。常有髓外浸润而引起淋巴结肿大骨髓瘤晚期可在血中大量出现骨髓瘤细胞常>20%绝对值>2.0×109/L称为浆细胞白血病。(2)原发性巨球蛋白血症:为分泌大量IgM的浆细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病发病年龄多在50岁以上临床表现为贫血出血肝脾淋巴结肿大及由于血黏度增高引起的神经症状视力障碍雷诺现象血管栓塞症状等血清电泳出现M成分免疫电泳证实为单克隆IgG骨髓中有典型的浆细胞样淋巴细胞浸润可以确诊。(3)重链病:为一类浆细胞或异常淋巴细胞恶性增生并产生大量单克隆重链和重链片段的疾病发病多在40岁以上临床表现各异但多有淋巴结肿大持续蛋白尿无骨骼损害征诊断主要靠血清免疫电泳及有关物理化学特性而定。4、组织细胞增多症(1)恶性组织细胞病(恶组):常表现为高热贫血出血淋巴结肝脾肿大全血细胞减少全身衰竭诊断主要靠反复骨髓涂片及淋巴结活检寻找形态各异的异常组织细胞和多核巨噬细胞该病应与反应性组织细胞增多相鉴别后者为数量增多而形态正常的组织细胞。(2)组织细胞增生症X:又称朗格罕(Lange-rhan)组织细胞增多症为一组少见的病因不明的病理上主要以分化较好的组织细胞增生为特征的疾病病变累及肝脾淋巴结肺骨髓皮肤等又根据细胞分化程度分为三型:①勒一雪(Letterer-Siwe病)多于1岁以内发病高热红色斑丘疹呼吸道症状肝脾淋巴结肿大为主要表现;②韩一雪一柯(Hand-Schuller-Christian)病多见于儿童及青年颅骨缺损突眼和尿崩症为三大特征;③骨嗜酸性肉芽肿多见于儿童以长骨和扁平骨溶骨性破坏为主要表现本症诊断及分型要根据临床放射及病理检查综合考虑有条件证实组织细胞为朗格罕细胞则诊断更为确切。三、变态反应性淋巴结肿大1、反应性淋巴结炎某些药物或生物制品可引起机体发热皮疹淋巴结肿大等由普通化学药物引起者称药物热如胼屈嗪甲基多巴异烟肼苯妥英钠等各种疫苗等生物制品引起者称血清病2、成人Still病成人患少年型类风湿性关节炎主要表现为寒战高热淋巴结肝脾可轻度肿大并有一过性红色斑丘疹而肌肉及关节痛并不明显少数可并发多发性浆膜炎(心包炎胸膜炎等)白细胞增多中性粒细胞为主血沉快但找不到明显感染灶查血中类风湿因子抗核抗体狼疮细胞等均阴性抗生素治疗无效大量水杨酸治疗或并用肾上腺皮质激素治疗有较好效果除个别患者数年后可发生关节畸形外其余多数预后良好但可复发。3、变应性亚败血症又称做Wissler-Fanconi综合征多见于儿童主要表现为长期反复发热反复发作的一过性多形性皮疹及关节症状淋巴结肝脾肿大白细胞增高血沉快临床上类似败血症但血骨髓培养阴性抗生素治疗无效而皮质激素有效诊断本病须排除败血症风湿热及类风湿性关节炎本症与成人Still病的区别在于本病多见于儿童关节症状轻很少引起关节畸形。4、急性坏死增生性淋巴结病青少年多见主要表现为高热颈腋下肺门等处淋巴结肿大浅表淋巴结有压痛一过性白细胞减少抗生素治疗无效皮质激素治疗有效病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死周围有反应性组织细胞增生无中性粒细胞浸润预后良好。5、系统性红斑狼疮(SLE)多见于中青年女性有长期不规则发热典型皮疹关节症状多器官损害症状白细胞降低免疫学异常等部分病例伴局部或全身淋巴结肿大。四、其他淋巴结肿大1、结节病为病因不明的多系统肉芽肿性疾病淋巴结肿大可达核桃大小质硬不粘连肿大的淋巴结可在颈部滑车上腋窝并易侵犯深部淋巴结x线可显示结节样肺泡炎肺门及纵隔淋巴结肿大皮肤Kveim试验阳性结核菌素皮试阴性此点可与肺门淋巴结结核及淋巴瘤鉴别淋巴结活检示上皮样细胞肉芽肿但无干酪样变。2、脂肪沉积病常见的有Niemann-Pick病Gaucher病多发于婴儿及儿童两种病临床很相似均有原因不明的肝脾淋巴结肿大骨损害神经系统症状全血细胞减少诊断及鉴别主要靠骨髓及脾穿刺物中找到特殊的泡沫细胞(Niemann-pick细胞)和葱皮样细胞(Gau-cher细胞)后者亦可在慢性粒细胞性白血病hodgkin病及多发性骨髓瘤的骨髓片中找到但其均不缺乏葡萄糖脑苷脂酶此点可资鉴别。
肺通气功能障碍的类型有:阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍和混合性通气功能障碍。阻塞性通气功能障碍以流速 ( FEV1.0/FVC% ) 降低为主,而限制性通气功能障碍以肺容量(如VC) 减少为主,混合性则二者兼而有之。判断通气功能障碍的类型的主要依据是肺功能检查,同时需要结合临床资料作出正确的结论。分析肺功能检查结果可以参考以下的步骤:步骤1:FVCFVC正常,基本上可以排除限制性通气功能障碍,若有降低,则需要鉴别是阻塞性还是限制性通气功能障碍。步骤2:FEV1正常:可以除外明显的限制性和阻塞性通气功能障碍。降低:提示存在有通气功能障碍,由于限制性和阻塞性通气功能障碍均可表现出FEV1降低,故需要评估FEV1/FVC,判断是否存在阻塞。若有条件,应检查TLC。TLC增加大于15%,提示阻塞;TLC正常或增加可除外限制;若降低,提示限制,对于混合性通气功能障碍,TLC偶可正常。步骤3:FEV1/FVC正常:通常可排除阻塞性通气功能障碍。FEV1/FVC正常或增高,结合FVC降低,常常提示限制性通气功能障碍。若有疑问可检查TLC或DLCO,同时可以结合胸片检查有无TLC减少的依据。FEV1/FVC降低,高度提示阻塞性通气功能障碍,是判断阻塞性通气工能障碍的重要指标。步骤4:呼气流量值FEF25-75与FEV1的改变一致,但更为敏感。步骤5:MVVMVV与FEV1的改变一般一致,但更为敏感。临床上可以通过FEV1来计算MVV值。在正常情况下,预计MVV=FEV1×40,在临床工作中可以利用MVV预计低限作为MVV是否适当的判断依据。MVV预计低限= FEV1×30。若MVV< FEV1×30,常常提示患者未用力、配合不佳、疲劳、神经肌肉疾患等,需要技术员认真甄别;若MVV显著>FEV1×30,往往提示测定FEV1时未尽全力或存在有严重的阻塞性通气功能障碍。引起MVV与FEV1不协调降低改变的原因主要是大气道阻塞或神经肌肉疾患。步骤6:DLcoDLco降低,提示肺实质限制性病变。若为单纯性降低,多考虑肺血管病变。增高,可见于哮喘、肥胖、肺泡出血等。步骤7:支气管反应性测定略。实例分析---1 男,59岁。身高151cm。体重46kg。项目预计值实测值实测/预计%VC2.911.2944.4FVC2.821.2745.1FEV12.290.5624.6FEV1/FVC44.19FEV1/VC76.5943.5856.9MVV94.119.4120.6步骤1:FVCFVC降低,提示存在有肺通气功能障碍,但则需要鉴别是阻塞性还是限制性的原因。步骤2:FEV1FEV1显著降低,结合FVC明显降低,提示存在限制性原因的可能,同时需要评估FEV1/FVC,以明确是否存在阻塞性的原因。步骤3:FEV1/FVCFEV1/FVC明显降低,高度提示阻塞性通气功能障碍。步骤4:呼气流量值未提供。步骤5:MVVMVV预计=0.56×30=16.8。MVV实测=19.41,结合上述各指标的改变,符合严重阻塞性通气功能障碍的MVV变化,当然需要技术员结合患者的检查情况和流量容积图形来综合判断。结论:中度限制,重度阻塞性通气功能障碍。实例分析---2 男,56岁。身高170cm。体重60kg。项目预计值实测值实测/预计%FVC4.003.4887.2FEV13.201.2438.8FEV1/FVC35.6MVV119.2148.2940.5RV/TLC52.7DLco9.164.5950.11)FVC正常,可以除外明显的限制性通气功能障碍。是否有阻塞性原因,需要检查FEV1,FEV1/FVC。2)FEV1降低,可以明确有阻塞性原因,由于FVC正常,故其降低可能为阻塞性通气功能障碍所致,需要结合FEV1/FVC,以进一步肯定其判断。3)FEV1/FVC降低,可以肯定存在通气功能障碍。4)MVV预计=1.24×30=37.2。MVV实测=48.29,其为严重阻塞性原因或是测FEV1时未用全力?其需要技术员认真进行判断,还需要结合FV图形作出最后的决定。5)RV/TLC显著增高,提示肺充气过度,符合严重阻塞性通气功能障碍的改变,需要通过影像学了解是否存在肺气肿等病理改变。6)DLco 降低,表示肺弥散障碍,与RV/TLC相吻合,符合严重阻塞性通气功能障碍,肺气肿的肺功能改变。7)结论:重度阻塞性通气功能障碍,中度弥散障碍。
随着体检意识增强和CT、MR、PET-CT使用,发现肺部结节的机率明显提高,区别结节的良、恶性是影像学的最终目的,目前流程是先影像学,后病理确诊。充分认识结节的特征,正确地评价结节的性质既能使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗,又能使良性结节的病人避免不必要的手术。据英国学者研究报告,1cm左右N0(无淋巴结转移)M0(无远处转移)的肺癌手术后,90%患者的生存期超过10年。绝大多数的良性病灶都不主张选择手术,常见的有肺结核,真菌(除了少数曲菌球)药物治疗,可以治愈。很多良性结节终身不变,虽然存在,但对生存并不构成影响。 肺部结节有孤立性和多发性,多发性可见于一侧肺或两侧肺。包括肺癌和肺良性结节。良性结节中常见的依次有结核、炎性假瘤、真菌感染、尘肺、错构瘤、硬化性血管瘤、肉芽肿、结节病等。肺结节的诊断,一般依靠胸部CT,厚层在1毫米左右。结节的大小、部位、形态、分叶征、毛刺征、棘状突起、血管集中征、 胸膜凹陷征、支气管空气征、空泡征、磨砂玻璃影,基底宽度、密度(增强前后CT值或SUV值)等。增强后CT值如增加30到90HU左右,恶性不能排除。30>CT值增强>90HU则良性可能性较大。PET-CT除了了解结节的影像学表现外,还能了解肿块的代谢状况,如SUV值≥3.0,则恶性可能性较大,但炎性肿块的SUV值可能比肺癌更高。有资料显示,肺小结节中,直径在2厘米左右的病灶,30%左右为良性病变,70%左右为恶性的癌结节,小于1cm的结节70%为良性,但直径在5毫米以下的结节,85%左右可能为良性病变。因此,体检发现肺部小结节,既要重视它的存在,但也不必惊慌。在胸部CT检查中,5毫米以下的结节也能被发现,但因太小,其良恶性的特征不明显,各种检查也难确定它的性质。当结节在1厘米左右直径时,特征才逐渐出现,直径在2厘米左右时,良恶性的特征才比较明显。但即使结节直径达到3厘米,即使做了全身PET-CT检查,仍有10%的病人不能正确诊断其良恶性;2cm<结节<3cm,PET-CT判断良恶性准确率不足70%;1cm<结节<2cm,PET-CT判断良恶性准确率仅仅50%。肺癌的倍增时间为1至16个月,如肿块在2至3个月内明显增大,则恶性可能性较大,如小于一个月迅速增大或抗炎治疗后肿块明显缩小,则炎症可能性较大。肿块在2至3年无变化的,过几年也可能会增大,因此,即使良性肿块,也应定期检查随访。要确定肺部小结节的性质,需要多科学的协作,多种医疗技术和设备,有的恶性肿瘤血液中癌指标会升高,有的患者会有肺外症状,如关节痛、杵状指、类癌会分泌激素而造内分泌紊乱。在恶性的肺小结节中,以肺腺癌最为常见,因肺腺癌约占全部肺癌的50%左右,而且发病率还在上升。腺癌的特点又较其它类型的癌较早发生血行转移,肿瘤直径在2.5厘米左右时,80%的病人有淋巴结转移。腺癌以周围型为主,血供丰富,也常侵犯脏层胸膜,形成胸膜凹陷症,由于肿瘤生长在各个方向的速度不同,常出现分叶现象和短毛刺症。肿块内部因坏死而形成不规则空洞,这些都是肺癌的特征性X线表现。如果结节伴有钙化或块影内有通气征,或密度较淡,边缘模糊则良性可能性大。 即便有了PET-CT也只能做出可能性大的结论,“一颗忐忑的心”仍悬于半空中。当前所有结节确诊借助于有创检查取得病理后才能做出,是医学界公认的“金标准”。对于外周型病灶,CT引导下经皮穿刺能获得肿瘤的病理学诊断。纵隔淋巴结肿大的病灶,可作纤支镜下穿刺活检或作气管镜超声引导下针吸活检(EBUS-TBNA)。痰找脱落细胞应列为常规检查。
哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病,长期存在。截至目前,哮喘仍是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为四大顽症之一,也是仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。患者病情发作时,如果没有立即采取任何抗炎措施,将会导致支气管阻塞或挛缩,甚至可能因呼吸困难而危及生命。我们熟知的名人,如“交响乐之父”贝多芬和台湾艺人邓丽君皆死于哮喘。相关数据显示,西方一些发达国家的哮喘发病率非常高,有的甚至高达40%。尽管我国并没有出现如此高的发病率,但随着生活环境的变化,哮喘正在悄悄侵蚀着人们的健康。中国哮喘联盟一项调查数据显示,北京、上海两地哮喘发病率十年间上升了116.5%,增长速度非常快,且呈现出非常明显的年轻化趋势。尽管如此,但遗憾的是,很多人对哮喘的认知程度非常低,有些根本不知道自己已经患上了哮喘;已确诊哮喘的患者,在药物规范化使用、定期随访及病情监测方面都非常差,导致病情难以控制,半数患者因此在娱乐、教育、生育和就业中受限,甚至有3.98%的患者想过自杀。 通常情况下,哮喘发病时,其症状主要表现为咳嗽(通常发生在晚上或早晨)、喘息(呼气时高音调的哨笛声)、气促(感到空气不够用,呼吸很困难)、胸闷(感觉好像什么东西压在了胸上)、呼吸困难引起失眠、不能参加体育活动等。但有些患者并非都会气喘,只单纯地表现为咳嗽,而且症状时隐时现,加大了自我判断的难度。因此,如果你并没有感冒,但又长期咳嗽不止,就要高度怀疑是不是哮喘了。诱发哮喘的可能原因主要包括以下七个方面:家族史和个人史。一方面,父母或近亲有过敏性疾病或哮喘的人,则更易被哮喘“盯”上。另一方面,个人如果患有过敏性鼻炎或有过敏性皮肤病,患哮喘的机会也会大大增加。环境因素。冷空气、空气中的污染物会刺激气道,引起气道炎症,诱发哮喘。 可吸入的粉尘。花粉、毛絮、黄梅天的尘螨、动物皮毛中寄生的细菌、霉菌等,都可能诱发哮喘。 食物过敏。有些人吃蛋类、海鲜等食物会过敏,过敏症状或表现在皮肤上,或表现为哮喘。 装修污染。装修使用的油漆、板材、黏合剂等,含有一些有害化学物质,会诱发哮喘。家装污染是哮喘的一个重要诱因,特别是儿童和青少年容易遭殃。当然,不是所有人一接触到这种污染就会引发哮喘,像小刚这类患者属于易感人群。 呼吸道感染。呼吸道感染尤其是病毒和支原体感染,可加重或诱发哮喘。职业因素。工作时接触某些化学品而产生“职业性哮喘”,表现为工作期间或工作后出现咳嗽、喘息、胸闷或伴有鼻炎、结膜炎等症状,从事纺织、化工、酿造业、粮食加工、饲养人员等职业的人属高危人群。虽然遗传因素和外界环境很难避免,但良好的卫生习惯可以减少与哮喘“碰面”的机会。首先,保持家居环境清洁。每天开窗通风,勤打扫卫生。如果卧室中铺了地毯,最好保证每周吸尘2~3次。使用地板或地砖的卧室每晚临睡前最好擦一下。其次,如果家里有哮喘病人,尽量不要在家养宠物。再次,不要在房间中吸烟。第四,家中最好配备一个湿度计,每天监测室内湿度。湿度太高会加重哮喘,最好控制在50%以下。最后,尽量不要使用香水、发胶等喷雾剂。此外,林江涛教授表示,虽然哮喘难以根治,但却可以控制。只要患者掌握药物的正确使用方法、发作时需采取的措施,保持与哮喘专病医生密切的联系,制定一项适合自己的治疗方案,通过科学的方法,进行长期有效的自我监测,就可以良好的控制哮喘。所谓的“良好控制”,需要满足以下六个目标:没有日间症状,即白天没有症状;夜间也没有症状,晚上不会影响睡眠,不会憋醒;日常活动不受限制,就是你能出门,能参加户外活动,能出差,能长途旅行等;不需要服用缓解哮喘的药物,只需用平时的维持药;肺功能正常;没有急性发作。而要达到这六个目标需要遵循以下治疗原则:第一,根据病因治疗。针对引起哮喘发作的两个直接病因,主要有两种控制方法,即控制气道炎症和解除支气管痉挛。第二,坚持长期治疗和监测。由于哮喘病具有长期性、反复发作性和部分可逆性等特点,因此通常需要坚持长期的抗炎治疗,并进行病情监测和评价。第三,医患配合建立伙伴关系。哮喘病情随时变化的特点决定了管理哮喘的大部分日常工作需要患者和家属的主动参与,需要医生和患者之间的密切配合。第四,个体化治疗是关键。不同的哮喘患者、不同的病情严重程度,其症状和体征存在着很大的差异;同一名患者在不同的时期,其症状和体征也会不同。因此,每一名患者都不能使用一种固定不变的治疗方案,而应根据哮喘病情严重程度的分级采取不同的治疗措施,即阶梯式治疗方案也就是个体化治疗,使用尽可能少的药物达到理想控制哮喘的目的。需要提醒的是,当哮喘急性发作时,大部分患者仅会通过服用激素和氨茶碱暂时控制气喘,当症状缓解后并未持续正规治疗;还有一些患者对吸入性激素怀着莫须有的恐惧心理,擅自停药。这些不规范的治疗导致很多患者肺功能受损,形成难治性哮喘。因此,提醒哮喘患者千万不要擅自停药。一项全球大型临床试验表明,持续使用丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入治疗,约80%的患者可以得到哮喘的良好控制,像正常人一样生活。此外,建议患者不要乱用口服激素,这些药物虽然见效快,但由于是全身用药,长期大量服用后容易引起血糖升高、骨质疏松等副作用,相对于吸入剂局部用药的危害性要大。本文系林江涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今天来了一个五十多岁的男性,拿了一张体检表给我,问:“医生,你看我这张报告中胸部CT上说我的肺有小结节,要不要紧啊,会不会得肺癌啊?” 我说:“让我先看一下,这个结节很小,直径可能只有不到5毫米,位于右下叶,从形态看应该不像是恶性的。” 患者问:“那我这种情况你看是应该如何处理呢?手术还是继续观察?” 我说:“肺部小结节的处理,不同医生有不同的看法,肺部小结节发现现在是越来越多,这当然是由于CT技术的普及所赐,我们也是在随访和摸索当中,不过幸运的是现代医学已经总结一些规律。” 患者感兴趣的问道:“什么规律?” 我说:“这个规律是根据结节大小、性质结合你的年龄与吸烟状况来分析。” 患者说:“我吸烟20年,每天一包。” 我说:“那你是要戒烟了,不过根据你这个病灶不到8毫米,边缘光滑的情况看,应该良性可能性大。” 患者问:“那什么样的病灶恶性可能性大呢?” 我回答道:“通常>20毫米,边缘有毛刺和分叶,内部密度不均表现为实性结节或者混杂性结节,以及年龄在55岁以上,吸烟指数400支年,又有慢性肺部疾病史的患者高度怀疑恶性。” 患者问:“什么叫吸烟指数啊?” 我答:“吸烟指数是一种判断吸烟严重程度的指标,在与吸烟相关性疾病中都会广泛使用,它的计算方法是吸烟的年数乘以每天吸烟的支数,>400支年的吸烟患者患肺癌的机率会明显增高。所以我建议你要戒烟了。” 患者问:“哪什么样是实性结节?” 我说:“这个是要专科医生来判断了,不过可以跟你科普一下,通常我们CT有两张,这两张片都有用途,一张叫肺窗,主要是看支气管和肺部病灶,如果一些密度很低的病灶在纵隔窗可能看不到而肺窗则都能看到。另一张叫纵隔窗,可以看血管、纵隔组织,如果实性结节由于密度较高也可以看到。而你这个病灶在纵隔窗看不到,说明密度低。” 患者问:“那是不是密度低的病灶都是好的病灶呢?” 我说:“那也不尽然,还要看看内部密度和边缘的情况,如果内部密度不均呈磨玻璃影或者边缘不光滑的,也要高度重视,因为这可能是癌前病变或者是某些早期腺癌的表现。” 患者说:“医生你虽说我这个病灶不大,良性可能性大,但我还是不放心,需要不需要定期随访,多少时间随访一次呢?” 我说:“随访当然是必要的,但至于多少时间随访目前也没有完全的定论,但根据目前我国的专家共识,是这样区别对待的。首先要看看你有没有肺癌的危险因素,这些危险因素包括我刚才提到的年龄(55岁以上)、吸烟指数(>400年支)、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史(包括慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化)。如果没有这些因素再根据结节的大小,如果是小于4毫米的只要每年随访一次就可以了,如果是4~8毫米之间的则要在半年到一年内复查一次,再根据复查结果决定后续的随访时间;如果8毫米以上的则是先3个月、半年分别随访一次,然后再1年和2年随访一次,总共4次。” 患者说:“医生,你看按你的说法我是有高危因素,那应该怎么办呢?” 我说:“这就说起来麻烦一些,简单地说是根据结节的性质和大小来决定。如果是实性结节,也和前面一样,只不过又细分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上,8毫米以上的如果经济条件允许则是直接进行PET/CT检查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔内的就要尽早行纤支镜检查。如果PET/CT高度怀疑恶性的,可以直接手术;如果对手术有畏惧心理的则要密切随访,至少3个月就要CT随访。我这么一讲你是不是有点晕了。” 患者说:“是有那么一点。这PET/CT现在越来越多,是不是只要经济条件允许我都去选择做呢?它对肺癌的诊断价值有多大呢。” 我说:“PET/CT是一个很好的检查手段,对于恶性肿瘤的影像诊断及转移灶的发现上很有帮助,当然也要知道这种检查不是万能的,它也有它的局限性,由于恶性肿瘤细胞代谢比正常旺盛,需要摄取更多的葡萄糖,PET/CT就利用了这一点让肿瘤细胞吸收带有核素的葡萄糖后通过机器在影像上摄取信号就能发现病灶。它的局限性在于如果某些肿瘤细胞代谢不旺盛,或者病灶太小摄取量很少,那么可能就无法获取信号。所以如果病灶在5毫米以下或者结节是磨玻璃影,这类的肿瘤细胞活性不强,PET/CT的价值就不大了。所以在这样的病人我们是不推荐PET/CT的。” 病人问:“那如果是你说的磨玻璃影的结节如何处理?” 我答:“也是根据大小,由于这样的结节生长更为缓慢,所以安排的随访时间可以适当拉长一些,例如大小在5~10毫米的每6个月随访一次,大于10毫米的每3~6月随访,小于5毫米一年随访一次即可。” 病人问:“那随访后什么情况下需要手术或者其他方法进一步检查呢?” 我答:“这个主要看病灶的生长速度了,如果你原来病灶小于15毫米随访后直径增加了2毫米,或者体积增加15%,又或者出现新的结节,以及在原来磨玻璃结节的基础上出现实性结节,就需要马上处理,可以手术也可先活检。当然我建议可以先做一下支气管镜,由于我们医院目前有超声支气管镜,可以通过气管内的超声引导穿刺可以很大地提高诊断的准确性,可以试一下。”
我国是结核大国,结核病人数量仅次于印度,地铁公交车上拥挤的人群,你很难分辨其中有没有结核病人,因此提高免疫力,预防发病很重要,成人大部分对结核都有一定的免疫力,但婴幼儿基本上对其无抵抗力,为了让婴幼儿
本文系周婷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。